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骨性關節炎的藥物治療

發布時間:2017-04-24作者: 華健醫院


OA骨性關節炎治療的基本目的是緩解癥狀、改善功能、延緩進程及矯正畸形。上世紀90年代以來,國際上開始重視對OA骨性關節炎的研究,并將治療藥物分為改善癥狀和改變病情的兩類藥物。與其他方法相比,藥物治療具有舉手可得、簡便易行、療效可靠及易于維持的優點,值得我國在尚未普遍重視的這一領域加以推廣?,F就OA骨性關節炎,特別是膝關節OA骨性關節炎的藥物治療及其策略作一簡要介紹。

抗炎止痛藥

對乙酰氨基酚:用藥物控制疼痛是最有效的方法。為了緩解膝OA骨性關節炎的疼痛,國外首選對乙酰氨基酚,該藥物止痛效果好,不良反應少,費用低。通常1日總量不超過3g,但長期大劑量使用有引起肝或腎損傷的報告。應用上述藥物未獲療效,或伴有膝關節積液或持續疼痛的患者,宜選用其他藥物。

非類固醇類抗炎藥:這類藥物具有抗炎、止痛和解熱作用,適于治療OA骨性關節炎。國外研究顯示,如阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,對關節軟骨基質蛋白聚糖合成有抑制作用,不利于OA骨性關節炎,故不宜選用,至少不應長期使用。另一些藥物如雙氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,對軟骨基質蛋白聚糖的合成無不良影響,甚至有促進合成作用,適于選用。而且,作為選擇性環氧合酶-2(COX-2)抑制劑的美洛昔康、依托度酸和萘丁美酮等都有與特異性COX-2抑制劑相當的胃腸安全性,且對心血管和腎的不良影響少,國外有長期用于治療OA骨性關節炎的報告。

美國風濕病學會2000年公布的髖和膝OA骨性關節炎治療指南中,列入了特異性COX-2抑制劑塞來昔布和羅非昔布。它們的療效與對照藥萘普生、布洛芬及雙氯芬酸相當,但內鏡檢查發現的潰瘍發生率則明顯低于對照藥。然而該指南指出,2種新藥和對照藥間胃腸安全性的差異還需大樣本病例的長期觀察證據;同時也指出,昔布類藥物和對照藥一樣,也可引起腎毒性。近期有學者報告,2種新藥引起的腎衰病例已超過200例,文章指出,昔布類藥物誘發腎損傷的最大危險是那些原有腎病變、心衰、肝功能不全、高血壓、服利尿劑或血管緊張素轉換酶抑制劑的患者以及老年患者等。

阿片類:對中度至嚴重的膝OA骨性關節炎患者,以上藥物治療仍不能解除疼痛時,美國學者主張將阿片類作為最后選擇;英國學者則具體化為,如患者對每日4g對乙酰氨基酚或每日2.4g布洛芬仍無效,應考慮其他抗炎藥或阿片類。經常選用的這類藥物有可待因和曲馬朵。大多數臨床觀察為短期療程,最長為6~8周,平均為19天。研究者發現,阿片類的有利作用可維持1~3年。但是,該類藥物的不良反應如惡心、嘔吐、腹瀉和多汗,以及有一定的耐受性和潛在的依賴性都值得重視。

改變病情藥物

硫酸氨基葡萄糖:抗炎藥只能解除膝OA骨性關節炎癥狀,不能改變其病變發展。為此,多年來人們都在探索控制OA骨性關節炎發展的改變病情藥物。1969年,德國首次臨床驗證硫酸氨基葡萄糖煟牽印≈瘟疲希涼切怨亟諮字后,近20年來,許多短程和長程隨機雙盲對照研究的結果都提示,該產品既能抗炎止痛,又有延緩膝OA骨性關節炎發展的作用。GS被認為是第一個改變OA骨性關節炎病情的藥物或慢作用藥,又因體外實驗證實其對軟骨代謝有良好作用,也稱其為軟骨保護劑。

一項納入200例活動性膝OA骨性關節炎患者、為期4周的隨機雙肓對照研究顯示,GS1500mg/d組與對照布洛芬1200mg/d組的癥狀改善率分別為48%和52%煟校劍埃67??;但GS組不良反應率熤饕為胃腸 和撤藥率分別為6%和1%,而對照組分別為35%和7%煟校跡埃01和P<0.05 。該項研究提示,GS具有與布洛芬相當的改善膝OA骨性關節炎癥狀的作用,且安全性大于后者。

GS作為改變OA骨性關節炎病情藥物的有力證據來自近期的兩份報告。一項由比利時、美國、意大利和英國學者共同完成的對212例膝OA骨性關節炎患者,進行3年療程的隨機雙盲對照研究顯示,經X線片證實的進行性關節間隙平均變窄程度,在安慰劑組為0.31mm,而在GS1500mg/d組無明顯改變,僅為0.06mm,兩組有顯著性差異。另一項由捷克和意大利學者對202例膝OA骨性關節炎患者,歷經3年的雙盲隨機安慰劑對照研究顯示,X線證實的膝關節間隙平均變窄程度,在安慰劑組為0.19mm,而在GS1500mg/d組無變化煟校劍埃001 。以上報告提示,長期GS治療可阻止膝OA骨性關節炎的發展,并認為GS是第一個符合現代分類的、改善OA骨性關節炎癥狀和改變OA骨性關節炎病情的藥物。

在美國,GS或其與硫酸軟骨素合劑已成為大眾食品補充劑,超市即可購得。這不僅沒有降低其在OA骨性關節炎治療中的地位,反而說明其安全性更讓人放心,并鼓勵人們使用。在歐洲及其他地區,GS則是處方藥。近幾年,GS在我國逐漸受到臨床醫師和患者的重視。如能把握時機,在OA骨性關節炎早期開始并堅持較長期的GS治療,OA骨性關節炎的不良預后可望獲得改善。

雙醋瑞因:該藥為大黃提取物,活性成分為二乙酰大黃酸。實驗研究證明,該藥通過抑制IL—1β和氧自由基的產生和釋放,抑制金屬蛋白酶的活性及穩定溶酶體膜而發揮抗炎及對關節軟骨的保護作用,從而改善OA骨性關節炎病程,該藥被列入治療OA骨性關節炎的慢作用藥。一項納入404例膝OA骨性關節炎患者,為期16周的隨機雙盲對照研究顯示,雙醋瑞因100mg/d為最佳劑量,能明顯改善患者癥狀,且其不良反應僅為短暫腹瀉。之前,歐洲學者報告,用該藥連續3年治療髖OA骨性關節炎的結果提示,該藥對軟骨有保護作用。

維生素A、C、D和E

近年來,有學者將注意力集中在維生素上,將其作為預防和改善OA骨性關節炎疼痛和病殘的方法。維生素A、C和E是食物中的主要抗氧化劑,證明對OA骨性關節炎進程有潛在的抗氧化作用。維生素D通過骨的礦化和細胞分化對OA骨性關節炎發揮作用。

實驗和臨床研究提示,這些維生素至少通過3種途徑影響OA骨性關節炎:①預防氧化損傷。氧自由基是極強的致軟骨破壞的物質。關節內細胞產生的活性氧族和參與的氧化性損傷,可致透明質酸解聚及蛋白聚糖和II型膠原降解。②調節炎癥反應。軟骨基質的降解和丟失是OA骨性關節炎的重要特征。在脂過氧化物作用下,花生四烯酸產物釋放致炎物質,引起多形核白細胞的趨向性和粘連,轉而促進活性氧族產生及蛋白溶酶釋放,引起軟骨基質的膠原及蛋白聚糖等成分降解??寡趸瘎┦沁@類反應的重要調節劑并可防止過多組織損傷。③與骨和膠原合成相關的生物學作用。維生素A和D是細胞成熟和分化的基本成分,并參與骨發育和維持上皮組織的完整性。維生素C參與膠原產生及葡糖胺聚糖的合成,維生素C缺乏可能與OA骨性關節炎關節軟骨細胞外基質的完整性降低,增加基質的轉化率有關。

盡管如此,單用上述維生素治療OA骨性關節炎的報告很少。1份報告提出,29例OA骨性關節炎患者接受維生素E600mg/d,治療10天,結果顯示,52%的患者疼痛明顯緩解,而安慰劑組僅4%改善??磥韺⑸鲜鼍S生素作為OA骨性關節炎的輔助治療不無好處。

關節腔內黏性補充治療

滑液的高黏性對關節運動可提供幾乎無摩擦的表面,因而對正常關節功能十分有利。OA骨性關節炎時,透明質酸被破壞,滑液黏性降低,潤滑作用消失及關節表面的光滑運動喪失,從而導致關節進一步破壞。有資料證實,關節腔內大分子量透明質酸補充治療有利于緩解關節疼痛,增加活動度,消除滑膜炎癥及延緩疾病進展。該藥物主要用于膝關節OA骨性關節炎,適于對常規治療療效不佳,或不能耐受止痛劑或非類固醇類抗炎藥治療者。

透明質酸制劑是從雞冠提取并純化,故對雞或雞蛋過敏者禁用。國內已有的制劑如玻璃酸鈉注射液2ml每周1次,關節腔注射,連續5周為1療程,療效維持半年左右。進口制劑如透明質酸鈉,2ml每周1次,連續3次為1療程,療效持續1年左右。

OA骨性關節炎的治療策略

上世紀90年代前后興起的對RA早期、積極、聯合、長程治療的策略,極大地改善了該病的預后,已被廣泛接受和應用。OA骨性關節炎的不良轉歸與RA一樣,也是關節的殘疾和功能喪失,以及可能由此導致的壽命縮短。因此,對OA骨性關節炎也應建立治療策略,著眼于早診斷、早治療及長療程。即應在患者出現癥狀,而關節軟骨尚未發生明顯病變,關節間隙尚未變窄及骨贅尚未達到顯而易見的程度,即開始預防和綜合性治療,并長期隨訪。

在上述的藥物中,維生素和GS可作為基本而長期使用的藥物。雙醋瑞因可在治療初期與GS并用或單用??寡字雇此幙筛鶕颊哧P節疼痛或腫脹等表現而隨時短期應用。黏性補充治療具有良好的改善癥狀、改進功能和提高生活質量的作用,對于有適應證及有條件的患者應推廣應用。

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